こんにちは！
ほほえみ歯科名古屋院 歯科助手です！
本日は、カルテについてお話ししていこうと思います！
病院に勤めている方や、病院によく行かれる方はよくご存知かもしれません（＾_＾）
ほほえみ歯科名古屋院にも患者さま1人1人に、必ずカルテがございます！
カルテはドイツで生まれた「Karte」の言葉からきています。
診療記録のカードという意味をもち、日本では診療録という表記がなされています！
カルテを書く目的としては下記の通り
「法律上の義務」
「実臨床で必要になるため」
「保険請求の根拠になるため、・医学教育の資料となるため」
この3つに分けることができます！！
「法律上の義務」
医師法第24条1項に、
「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と定められており、カルテの作成を義務づけています！！
「実臨床で必要になるため」
現在に至るまでの患者の状態とそれに対して都度提供されてきた医療行為、及びその根拠たる医師の分析や考察の経緯が時系列で記録されているので、判断や決定を行う上で非常に大きな役割を担う「記録」だからです！
「保険請求の根拠になるため
医学教育の資料となるため」
カルテは保険請求時の根拠にもなり、それらの妥当性を判断するために、カルテが用いられています。
また、臨床参加型実習で用いる際の資料としても活躍します（＾_＾）
カルテには、最低でも以下4つの内容を記録する必要があります。
1つ目が「診療者の氏名・性別・年齢・住所」
2つ目が「病名や主な症状」
3つ目が「治療方法（処方や処置）」
4つ目が「診療の年月日」
の4項目になります！（＾_＾）
一般的なカルテの記録内容としては上記4項目に加えて、より詳細な内容を記録していることがほとんどです。！
これは患者さんの状態を常に把握し、計画的に治療を進めていくために定められている重要な内容になります！
「患者さんの基本情報・主な症状・現病歴（現症）・既往歴・家族歴・社会歴・嗜好・アレルギー・現症や身体所見・検査・入院後経過・治療方針」が主な記録項目になります。
今回は、カルテの書き方についてご紹介しました！！
手書きカルテの一筆一筆が、電子カルテ入力操作のひとつひとつが、日本の医療を支えており、日本の高度で高品質な医療提供体制・保険医療制度は全ての医療現場で日々新たに書き綴られているカルテによって成り立っていると言っても過言ではありません。
